Вазомоторный ринит

В последние годы отмечен значительный рост распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа (риниты) сопровождаются затруднением носового дыхания и выделениями из носа. Хроническими формами ринита страдает 10–20% населения, а в эпидемиологических исследованиях симптомы ринита отмечают у себя 40% опрошенных [1, 2]. Среди хронических форм ринита большое место занимает вазомоторный ринит (ВР) наряду с аллергическим, инфекционным, гипертрофическим, катаральным и атрофическим ринитами (по классификации Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова) [1].

Терминология и классификация

Понятия “вазомоторный ринит”, “идиопатический ринит”, “неинфекционный круглогодичный неаллергический ринит”, “нейровегетативная форма вазомоторного ринита” (по классификации Л.Б. Дайняк) [3] описывают группу схожих по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. Сам термин “вазомоторный ринит” в последние годы подвергался обоснованной критике, в первую очередь по тому, что нарушение вазомоторной иннервации, лежащее в основе патогенеза ВР, имеет место при всех формах ринита за исключением атрофического. В результате диагноз ВР становится чем то вроде “мусорной корзины”, куда попадают все формы ринита, природу которых не удалось установить либо из за диагностической сложности клинического случая, либо из за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные исследования [1]. Обычно такие больные после неудачных попыток консервативного лечения направляются на операцию, которая при наличии невыявленнойатопии может привести к манифестации процесса в полости носа, прогрессированию субклинической бронхиальной гиперреактивности и трансформации ее в бронхиальную астму. Поэтому не рекомендуется использовать термин ВР, когда клинический случай соответствует одной из нозологических форм, имеющих самостоятельный патогенез, таких как персистирующий аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, медикаментозный ринит, гормональный ринит (ринит беременных, пубертатный, менструальный, менопаузальный ринит), пищевой ринит.

Термин «вазомоторный ринит» (ВР) используется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В зарубежных публикациях применяются соответствующие ВР другие термины: неаллергический ринит (nonallergicrhinitis – NAR), неаллергический неинфекционный ринит (nonallergicnoninfectiousrhinitis – NANIR), неаллергический неинфекционный круглогодичный ринит (nonallergicnoninfectiousperennialrhinitis – NANIPER), идиопатический ринит (idiopathicrhinitis – IR) и др.

ВР – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией (РОР). В рамках рекомендаций РОР(Российское общество ринологов) под ВР подразумевается гетерогенная группа хронических NANIR за исключением атрофического, неаллергического профессионального ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов и специфических морфологических форм, таких как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (NARMA), неаллергический ринит с нейтрофилами (NARNE), неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (NARESMA). В соответствии с рекомендациями EAACI (EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology – EAACI)(2017 г.), NANIR (NAR) включает в себя гетерогенную группу пациентов, страдающих ринитом без клинических признаков инфекции (окрашенное отделяемое) и без системных проявлений аллергического воспаления (специфические IgE и/или кожные тесты).

Классификация ВР (РОР):

Рефлекторный: – пищевой; – холодовой; – другие.
Медикаментозный: – связанный с топическими деконгестантами; – связанный с системным применением лекарств.
Гормональный:

– ринит беременных;

–ринит пубертатного периода;

-другие

Психогенный.
Идиопатический.

Рекомендации EAACI выделяют фенотипы, или субгруппы, NANIR:

медикаментозный;
ринит пожилых (сенильный);
гормональный (включая ринит беременных);
неаллергический профессиональный ринит;
вкусовой;
идиопатический.

Фенотипы NANIR разделены на две большие группы в зависимости от состояния слизистой оболочки носа и особенностей интраназальной анатомии, определяющих тяжесть симптоматики (рис. 1). Д.П.Поляков отмечает, что оториноларингологи редко видят какие-то изолированные проблемы – только искривление носовой перегородки или только ВР. Как правило, имеет место смешанная форма ринита.

Эпидемиологические данные

По данным недавних иностранных публикаций, у подростков и взрослых диагностировано около 25% всех ринитов: 50 млн человек в Европе, 19 млн человек в США, 450 млн человек в мире. Наиболее распространен ВР у пациентов в возрасте старше 50 лет, женщины страдают чаще мужчин. В мире по статистике соотношение аллергический ринит (АР):ВР=3:1. Согласно согласительному документу EAACI, распространенность АР с возрастом увеличивается наряду ссенсибилизацией, инфекционными ринитами с возрастом болеют реже, а распространенность NANIR практически одинакова на протяжении всего детства (в 4 года – примерно 8% детей, в 8 лет – 6%, в подростковом возрасте – почти 10%); (рис. 2). Несомненно, на протяжении детства присутствуют причины для развития ВР:

прорезывание зубов (развивающийся ВР связан в данном случае с избыточной импульсацией из крылонебного узла);
гиперплазия аденоидов, приводящая к ретроназальной обструкции и через ряд патофизиологических механизмов к реакции нижних носовых раковин;
острые респираторные вирусные инфекции, сопровождающиеся частым применением деконгестантов;
искривление перегородки носа;
синдром вегетативной дисфункции;
пубертат;
начало половой жизни – так называемый «ринит медового месяца» и т.д.

Этиология и патогенез

Заложенность носа и затруднение носового дыхания при ВР обусловлены лабильностью и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. В основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной нервной системы (НС), которая, как правило, не ограничивается автономной НС полости носа, а сопровождается в той или иной степени проявлениями общей вегетососудистой дистонии. С середины XX века было принято считать, что в основе патогенеза ВР лежит повышение активности парасимпатического отдела вегетативной НС [1]. Результаты исследований, проведенных в последние годы [2], позволяют оспаривать этот постулат и свидетельствуют, что основной причиной развития ВР является снижение тонуса симпатической НС [1]. Таким образом, можно говорить о том, что при ВР нарушается баланс между отделами вегетативной НС за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела.

Триггерные механизмы

Известно множество факторов, которые могут приводить к дисбалансу местных медиаторов (относящихся к адренергическому и холинергическому отделам нервной системы, а также таких медиаторов, как оксид азота, гистамин); также может иметь значение непосредственное действие эстрогена. Д.П.Поляков перечислил эти факторы в соответствии с рекомендациями РОР.

Факторы внешней среды:

температура вдыхаемого воздуха;
изменение окружающего барометрического давления;
химические соединения (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, острая пища, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.);
респираторная вирусная инфекция.

Эндогенные или эндогенно-опосредованные факторы:

эмоции и стресс;
физическая нагрузка;
сексуальная активность;
гормональный дисбаланс:

–эстрогены/прогестерон (пубертат, беременность, менструация);

–гормоны щитовидной железы (гипотиреоидизм);

–соматотропный гормон (гигантизм, акромегалия);

гастроэзофагеальный, гастрофарингеальный и фаринголарингеальный рефлюкс;
механические факторы (деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа);
ретроназальная обструкция.

Согласно документу EAACI, все перечисленные причины можно поделить на два эндотипа: с участием иммунокомпетентных клеток (Th2-тип при профессиональном рините) и без иммунных механизмов, связанный только с нейрогенными механизмами.

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит – патологическое состояние слизистой оболочки носа, возникающее вследствие применения назальных деконгестантов и клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (Н.А.Арефьева и соавт., 2004). Оториноларингологи таких пациентов условно называют «нафтизиновыми наркоманами» из-за зависимости качества их жизни от применения препарата. Д.П.Поляков привел статистические данные по распространенности медикаментозного ринита. Согласно публикации E.Mehuys и соавт. (2014 г.) не менее 1/2 больных с NAR постоянно без рекомендации врача используют деконгестанты.

Второй вариант медикаментозного ринита – лекарственно-ассоциированный ринит, развивающийся при длительном применении разнообразных лекарственных средств, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы (табл. 1).

Гормональный ринит может быть связан с дисбалансом гормонов в следующих ситуациях (EAACI):

пубертат;
менструальный цикл;
беременность;
менопауза;
гипотиреоидизм;
акромегалия и т.д.

Часть ситуаций связана с избытком b-эстрадиола и прогестерона, который приводит к повышению плотности экспрессии Н1-рецепторов, миграции и дегрануляции эозинофилов (рис. 3). Этот же механизм обусловливает развитие АР, в том числе во время беременности.

Клиническая картина

Основными симптомами ВР являются затруднение носового дыхания, заложенность носа, прозрачные выделения из носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Иногда пациенты жалуются на головную боль, снижение обоняния. Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин (в результате повышенного кровенаполнения сосудов) и возникает обычно в виде приступов с появлением обильных слизистых или водянистых выделений и многократным чиханием [3]. Часто заложенность носит попеременный характер (закладывает то одну, то другую половину носа), что бывает особенно выражено в положении лежа при переворачивании с одного бока на другой. Развивающаяся нередко при ВР гипертрофия носовых раковин становится причиной стойкого затруднения носового дыхания [3]. Нерациональное применение сосудосуживающих капель (адреномиметиков) при ВР может приводить к тахикардии, нарушениям сна, головной боли, повышению артериального давления или стенокардии [1,2]. Длительное использование сосудосуживающих капель при хроническом насморке со временем вызывает необходимость повышать их дозу для достижения большего эффекта. Это способствует развитию реактивной гиперплазии слизистой оболочки, особенно нижних носовых раковин, гиперплазии их костного остова, усугубляет дисбаланс вегетативной НС и в конечном итоге приводит к обструкции просвета полости носа, не устраняющейся деконгестантами [3]. При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа выглядит слегка гиперемированной, с синюшным оттенком, нижние носовые раковины увеличены в объеме за счет отека слизистой оболочки, в полости носа присутствует слизистое отделяемое. Увеличенные носовые раковины не позволяют увидеть деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных нарушений.

Диагностика

Надежных специфических методов диагностики ВР не существует, поэтому диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита и выявления факторов, провоцирующих возникновение симптомов [19]. По клиническим проявлениям все формы круглогодичного ринита довольно похожи, однако при детальном расспросе больного можно выявить косвенные признаки той или иной формы ринита.Схема диагностики, основанная на анамнезе, эндоскопии, исключении аллергии и других причин, приведена на рис. 4.

Схема, предложенная EAACI, во многом совпадает с российским алгоритмом (рис. 5).

Консервативное лечение

Методы лечения делят на имеющих достаточную доказательную базу (табл. 2, левая колонка) и методы основанные на личном впечатлении, не имеют достаточной доказательной базы, однако из этого не следует, что все эти методы вредны (см. табл. 2, правая колонка). У взрослых могут применяться 5 классов веществ: местные антигистаминные препараты, интраназальныеглюкокортикостероиды (ИнГКС), капсаицин, ботулотоксинА; наибольшей доказательной базой обладает ипратропия бромид (уровень обоснованности рекомендаций А). Капсаицин – это вытяжка из перца чили, который достоверно блокирует пептидергические связи в слизистой оболочке носа, тем самым блокируя гиперреактивность и холинергическую иннервацию.

Ботулинотерапия используется в виде аппликаций, инъекций, однако дозы должны быть тщательно выверенными. У детей достаточной доказательной базой обладают всего 2 класса препаратов – ипратропия бромид и ИнГКС (для детей старше 12 лет). Эффективность ИнГКС при ВР не нуждается в подтверждении, эти препараты применяются при ВР с начала XX в. В России и Казахстане ни у одного из зарегистрированных топических антигистаминных препаратов и ботулотоксина нет ВР в качестве показания, капсаицин не зарегистрирован, и интраназальныйипратропий в качестве монопрепарата также не зарегистрирован. В соответствии с современными алгоритмами, стартовым препаратом должен быть, как правило, ИнГКС, при эффекте – продолжение терапии. При отсутствии эффекта у пациентов с назальным отеком назначаютсятопические антигистаминные препараты, в случае преобладания ринореи – ипратропия бромид (рис. 6).

При густаторном рините важно избегать установленных триггеров. В связи с разными вариантами фенотипа предлагаются различные варианты старта терапии. Так, например, при сенильном ВР – только ипратропиум, при густаторномрините – избегание триггеров и назальный капсаицин, при гормонально-индуцированном рините – ИнГКС; при неаллергическом профессиональном рините помогает только профессиональная переориентация; при идиопатическом рините – ИнГКС, назальный капсаицин.

Хирургическое лечение

ВР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения, а необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному.
Неэффективность консервативной терапии (в течение 6–12 мес) определяет показания к хирургическому лечению.
Лишь хирургическая коррекция крайне выраженных деформаций перегородки носа, оказывающих давление на латеральную стенку полости носа и являющихся причиной рефлекторного отека, должна быть выполнена в самом начале лечения.
Среди методик оперативных вмешательств на нижних носовых раковинах предпочтение должно отдаваться подслизистым видам.

Хирургическое лечение у детей.

Д.П.Поляков привел результаты опроса 249 оперирующих детских оториноларингологов США:

81% практикуют хирургию нижних носовых раковин;
подавляющее большинство используют подслизистые методы;
80% операций сочетаются с другими вмешательствами (септопластика, аденотомия, функциональная эндоскопическая синус-хирургия).

Наша клиника занимается консервативным методом лечения вазомоторного ринита. Мы помогаем больным избавиться от зависимости к каплям, восстановить носовое дыхание взрослым и детям, индивидуально подобрать правильное лечение. Мы используем самые современные технологии для лечения (узол терапия, все виды физиотерапии), которые дают положительный эффект за короткое время.

Литература/References

Вазомоторный ринит: патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. Под ред. А.С.Лопатина. http://rhinology.ru/2014/05/10/vazomotornyj-rinit-klinicheskie-rekomendacii/ [Vazomotornyirinit: patogenez, diagnostika i printsipylecheniia. Klinicheskierekomendatsii. Pod red. A.S.Lopatina. http://rhinology.ru/2014/05/10/vazomotornyj-rinit-klinicheskie-rekomendacii/ (in Russian).]
Hellings PW, Klimek L, Cingi C et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017; 72: 1657–65.
Педиатрия. ConsiliumMedicum 2019 | №1 / Pediatrics. ConsiliumMedicum 2019 |https://cyberleninka.ru/article/n/vazomotornyy-rinit-patogenez-klinika-diagnostika-i-vozmozhnosti-konservativnogo-lecheniya/viewer

https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-vazomotornogo-rinita-mezhdunarodnye-tendentsii-i-rossiyskaya-praktika/viewer

https://cyberleninka.ru/article/n/allergicheskiy-i-vazomotornyy-rinit-universalnoe-reshenie/viewer

https://cyberleninka.ru/article/n/vazomotornyy-rinit-nereshennaya-problema/viewer